*Todos los campos son obligatorios Antecedentes personales del alumno Nombre completo Cédula de Identidad Fecha nacimiento Edad Teléfono / Celular Correo electrónico Antecedentes académicos Sede —Por favor, elige una opción—AricaCalamaAntofagastaCoquimboSantiagoRancaguaTalcaÑubleConcepciónLos ÁngelesTemucoIcampus Carrera Año de ingreso Semestre que esta cursando Jornada —Por favor, elige una opción—DiurnoVespertinoOtro Tipo de atención Nivel socio-afectivo Marque el/los motivo/os de la consulta Crisis de llanto espontáneoEvento traumático (fallecimiento de cercano, separación, accidente, enfermedad)Labilidad emocional (cambios bruscos de estado anímico)Sensación de exaltación permanenteBajo estado anímicoDificultad para dormirConsumo problemático de drogas o alcoholViolencia intra familiarIdeas suicidas Nivel Psico-educativo Marque el/los motivo/os de la consulta Crisis vocacionalSensación de incapacidad ( estrés)DesmotivaciónBajo rendimiento académicoDificultad para la concentraciónDificultad para organizar el tiempo